The development of resistance to drugs poses one of the greatest threats to malaria control. In Africa, the efficacy of readily affordable antimalarial drugs is declining rapidly, while highly efficacious drugs tend to be too expensive. Cost-effective strategies are needed to extend the useful life spans of antimalarial drugs. Observations in South-East Asia on combination therapy with artemisinin derivatives and mefloquine indicate that the development of resistance to both components is slowed down. This suggests the possibility of a solution to the problem of drug resistance in Africa, where, however, there are major obstacles in the way of deploying combination therapy effectively. The rates of transmission are relatively high, a large proportion of asymptomatic infection occurs in semi-immune persons, the use of drugs is frequently inappropriate and ill-informed, there is a general lack of laboratory diagnoses, and public health systems in sub-Saharan Africa are generally weak. Furthermore, the cost of combination therapy is comparatively high. We review combination therapy as used in South-East Asia and outline the problems that have to be overcome in order to adopt it successfully in sub-Saharan Africa.

La farmacorresistencia es uno de los mayores peligros que amenazan a la lucha antipalúdica. En África, la progresiva reducción del arsenal de medicamentos antipalúdicos asequibles y eficaces se ve agravada por el generalmente escaso acceso a la atención sanitaria, por una falta crónica de fondos para la salud pública y por el hecho de que los agentes de salud no cuentan con la formación, la motivación, el equipo y el apoyo necesarios. Los antipalúdicos más recientes suelen ser también más caros de lo que las economías de África pueden permitirse. Hay que actuar cuanto antes para frenar el desarrollo de resistencia y asegurar el futuro suministro de tratamiento antipalúdico eficaz. La conciencia de la gravedad de la situación explica la favorable respuesta con que ha sido acogida la reciente observación, realizada en Asia sudoriental, sobre todo a lo largo de la frontera de Tailandia con Camboya y Myanmar, de que la terapia combinada con derivados de la artemisinina y con mefloquina es una posible solución al problema de la farmacorresistencia. Se ha sugerido que la terapia combinada puede mejorar la eficacia terapéutica, disminuir la transmisión reduciendo la gametocitemia, y frenar el desarrollo de resistencia a cualquiera de los fármacos combinados. En el presente artículo se examina la experiencia adquirida con la terapia combinada en Asia sudoriental y se describen los obstáculos con que tropieza su aplicación en el África subsahariana. Las mayores tasas de transmisión, la alta proporción de infecciones asintomáticas en personas semiinmunizadas, el uso con frecuencia inapropiado y sin información suficiente de los medicamentos, la falta general de medios de diagnóstico de laboratorio del paludismo, la precariedad general de los sistemas de salud pública y el costo considerablemente mayor de la terapia combinada son graves obstáculos para el despliegue eficaz de esa terapia. Para poder tomar urgentemente decisiones respecto al futuro del tratamiento antipalúdico en África, es deseable poner en marcha nuevas estrategias terapéuticas, conocer mejor los mecanismos de resistencia, idear nuevas alternativas para mejorar el uso y la observancia del tratamiento, y forjar nuevas alianzas que permitan superar la barrera que representan los altos costos.

La pharmacorésistance constitue l’une des plus grandes menaces pour la lutte antipaludique. En Afrique, l’éventail des antipaludiques efficaces et bon marché se rétrécit et la situation est exacerbée du fait d’un accès généralement difficile aux soins de santé, d’une absence chronique de financement de la santé publique et de l’insuffisance de la formation et de la motivation des agents de santé ainsi que des moyens et du soutien sur lesquels ils peuvent compter. Le coût des nouveaux antipaludiques a tendance à être plus élevé que celui que les économies africaines peuvent supporter. Il est urgent de ralentir le développement de la résistance et de veiller à fournir dans le futur un traitement antipaludique efficace. Le fait d’avoir conscience de la situation explique la réponse enthousiaste apportée aux observations faites récemment en Asie du Sud-Est, surtout dans les régions situées de part et d’autre des frontières qui séparent la Thaílande du Cambodge et du Myanmar, indiquant qu’un traitement associé par les dérivés de l’artémisinine et la méfloquine offre une solution possible au problème de la pharmacorésistance. Il a été avancé que ces traitements associés pouvaient améliorer l’efficacité thérapeutique, diminuer la transmission en abaissant la gamétocytémie et ralentir l’apparition d’une résistance à l’un ou l’autre des médicaments de cette association. Le présent article fait le bilan de l’expérience que l’on a du traitement associé en Asie du Sud-Est et expose les obstacles auxquels sa mise en œuvre se heurte en Afrique subsaharienne. Les taux de transmission plus élevés, la proportion importante d’infestations asymptomatiques chez les sujets semi-immuns, l’usage souvent inapproprié des médicaments, l’absence générale de diagnostic du paludisme au laboratoire, la défaillance quasi totale des systèmes de santé publique et un coût sensiblement plus élevé des traitements associés constituent les principales difficultés rencontrées pour mettre en œuvre ces derniers de façon efficace. Pour pouvoir prendre rapidement les décisions qui s’imposent concernant les futurs traitements antipaludiques en Afrique, il conviendrait de mettre en œuvre de nouvelles stratégies thérapeutiques, de mieux comprendre la nature et les mécanismes de la résistance, d’adopter de nouvelles façons de procéder pour améliorer l’usage et l’observance des traitements et de mettre en place de nouveaux partenariats afin d’aborder les problèmes posés par le coût élevé de ces traitements.